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[政综观察]关于“医保基金”您必须知道的那些事儿!

本站发表时间:[2019-01-03] 来源:北京政法网 作者:于平平


医保基金,是群众的治病钱、救命钱、健康钱,关系着每一名参保人员的切身利益。近年来,全国各地医保欺诈骗保案件屡禁不绝,手段五花八门,性质愈加恶劣,有些事件甚至呈现出“医患”合谋、乃至“医患保”三方合谋的怪现状。近期,北京市环食药旅总队联合市医保局、市卫健委、食药稽查总队等部门,牵动16个公安分局, 在全市范围内深化开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。小编为您梳理了关于“医保基金”的那些事儿,让伸向医保基金的黑手现行,助您远离违法犯罪。

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。近年来,全国各地医保欺诈骗保案件屡禁不绝,手段五花八门,性质愈加恶劣。

“药贩子”低买高卖赚差价 医保卡变“工资卡”

王某和郭某是一对“药贩子”夫妻,2016年起,二人干起了低价收药再高价卖出的“生意”,夫妻二人常年在医院、诊所门口向前来看病的医保患者以不到市场价50%的价格收购药品,并存放在自己的住处,再加价卖出,赚取差价。在王某和郭某从事收药近两年的时间,患者的医保卡就这样变成了他们的“工资卡”,诱使他人用医保卡套取药品牟利成了他们赚钱发财的“门道”。

据介绍,按照行动部署,2018年12月17日20时许,市公安局环食药旅总队牵动石景山公安分局,在石景山区鲁谷大街某小区将涉案的王某和郭某夫妻二人抓获,在其住所,当场起获100余种药品,共计3500余盒,主要涉及治疗高血压、糖尿病、心脏病等药品。经审查,二人交代了利诱指使参保人员开药再回收销售牟利的犯罪事实。目前,王某、郭某二人因涉嫌非法经营罪已被石景山分局刑事拘留。

参保人员用医保卡“低价”开药赚“外快”

侯某是北京的一名参保人员,一次偶然的机会让其发现可以使用社保卡“低价”开药然后卖给“药贩子”赚钱,于是自2016年开始,侯某多次使用本人及亲朋的社保卡开具医保报销药品,再转卖给“药贩子”牟利。

2018年12月18日20时许,海淀公安分局将侯某抓获,侯某便交代了自己用医保卡套取医保药品牟利的犯罪事实,据侯某交代,一开始只是用自己的医保卡套取药品赚一些“外快”,后来为了多赚些钱,便又拿着亲朋的社保卡开药牟利,截至目前,共盈利2万余元。目前,侯某因涉嫌诈骗罪已被海淀公安分局依法刑事拘留。

收费员监守自盗 诈骗医保基金2万余元

2018年11月,顺义区某卫生院在清查药品库存时,工作人员发现药房电脑记录部分药品数据异常,存在人为修改的情况,进一步检查发现,有非正常退药的情况,后向公安机关报案。

经过民警缜密侦查,目标锁定了两名药房收费员焦某和高某,2018年12月19日,顺义公安分局在市局统一指挥下,将涉案的高某和焦某一举抓获。二人供述,其在值班期间,利用职务之便,在收费系统中对自费病人的钱退掉,再使用自己或亲朋的医保卡重新挂号、开药,然后套取医保卡报销部分的金额获利。时至案发,二人共获利2.6万余元。目前,焦某、高某因涉嫌诈骗罪被顺义公安分局刑事拘留。

零容忍!北京警方刑拘欺诈骗取医保基金103人

2018年11月14日,央视《焦点访谈》曝光了沈阳两家医院通过雇佣“病人”虚假住院、伪造病例,骗取医保基金的事情。节目播出当晚,当地警方就查封了两家医院。

近年来,骗取医保资金的事件多次被曝光。将自己的社保卡借予他人、冒名使用他人医保卡开药使用、利用虚假处方开药套取基金、低买高卖药品赚取差价、医疗机构骗取医保补贴……上述这些骗取国家医疗保障基金,侵蚀百姓医疗保障“救命钱”的违法犯罪行为受到了北京多部门的严厉打击。

自2018年9月以来,按照北京市公安局统一部署,市公安局环食药旅总队联合市医保局、市卫健委、食药稽查总队等部门,牵动16个公安分局,在全市范围内深化开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,期间,各部门通力协作,共发现136家定点医疗机构存在不同程度违规问题,严肃处罚22家,处理违规参保人员947人,打掉涉案犯罪团伙10个,刑事拘留103人,涉案金额5000余万元。

“医保经”:虽然能报销 也别玩儿命花

目前,北京市医保主要分三大类:城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民参加的新农合。以城镇职工医保为例,很多人都以为凡是去医院看病花的钱,医保都是给报销的,因此就放心大胆地花起来,恨不得买袋润喉糖,或者买盒湿疹膏都要先去医院挂个号,让医生来开处方。

目前,在职职工医保的起付标准是1800元,也就是说,从每年的1月1日至12月31日,必须花够了1800元,超过1800元以上的部分才能报销;凡是没到1800元的部分,都是自付的。很多年轻人身体很好,一年到头也去不了几趟医院,根本花不到1800元的起付线。所以有些自己就能拿主意的小毛病,其实也是没有必要去医院的。

另外,还有些参保人员,尤其是体弱多病的老年人,看病花费多,也以为医保都可以报销,其实也是一种误区。医保门诊也是有支付封顶线的。职工医保的累计最高支付限额为2万元,超过2万元的部分就不给报了。所以“敞开了花”的想法也并不明智。

需要注意的,医保也不是所有医疗费用都给报销的,这点需要注意。比如说,很多人在就医时没有到自己选择的定点医疗机构,因此在这样的医疗机构发生的医疗费用是无法报销的。基本医疗保险基金不予报销支付的医疗费用项目包括在非本市定点医疗机构就诊,急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒打架斗殴或因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。

医保“救命钱”不容骗取 违者必将受到法律严惩

据了解,按照国家医保局、国家卫健委、公安部、国家药监局等四部委联合印发的《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》要求,北京市公安局立足职责,充分发挥专业警种优势,强化与相关行政部门协作配合,聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗取医疗保障基金行为,在全市范围内深入开展专项打击整治。行动期间,市医保局发挥数据优势,通过数据筛查向市公安局转递相关问题线索2000余条,市公安局组织各公安分局深入开展摸排,突出打击重点,打掉涉案团伙10个,刑事拘留103人,实现了对欺诈骗取医疗保障基金违法犯罪的全链条、全方位打击。

“医疗保障基金是医疗保险的基础,收支平衡是我国医疗保障制度可持续发展的基础,国家设立医保基金的初衷是保障百姓的基本医疗需求,属于社会福利,目前,我市实施持社保卡就诊医疗费用实时结算制度,医保报销比例相对较高,而收益大、犯罪成本低使得一些不法人员和医疗机构铤而走险,通过非法手段骗取医保基金,严重损害了广大群众的切身利益,必须严肃查处。”北京市公安局环食药旅总队相关负责人介绍说。

据悉,下一步,北京市公安局将在严厉打击医保诈骗违法犯罪的基础上,与相关行政部门建立长效协作机制,进一步完善联勤联动、信息共享、线索移交等机制,形成共治合力。同时,强化源头防范,大力开展普法宣传,提升群众对欺诈骗取医保基金行为社会危害性的认知程度,引导规范就医,在全社会共同营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的氛围,不断挤压违法犯罪生存空间。

警方在此提示:医保基金是老百姓的治病钱、救命钱,欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为,必将受到法律严惩。市民在生活中要通过正规渠道购买药品,不要将自己的社保卡借予他人使用,遇到收药、非法经营药品的行为可拨打110举报。



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    [供稿单位:] [责任编辑:范静]
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