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　　医院确诊重疾，保险公司却以不符合合同约定的重疾条件为由拒赔，这种情况怎么办？重疾险“二次限定”是什么？被“二次限定”拒赔后法院怎么判？

　　近日，北京广播电视台财经频道邀请北京市西城区人民法院法官参加《春暖京融》2026年3・15特别节目，为观众解读人身保险合同中对重大疾病严重程度的认定标准及“二次限定”条款效力。

　　典型案例

　　2020年8月，浦某为自己刚出生的孩子（本案原告），在保险公司投保了一份重大疾病保险，这份保险的基础保额为50万元，保险责任包括首次重大疾病保险金（如确诊，按合同基本保险金额的160%给付该保险金）和少儿特定疾病保险金（如确诊，按合同基本保险金额的150%额外给付该保险金）。

　　2024年8月，原告感到不适，随后被某三甲医院确诊为杜氏肌营养不良，特点为进行性肌萎缩，预后极差。

　　浦某想起曾为孩子投保重疾险，翻阅保险合同发现，原告所患疾病在重疾险保障范围内，同时满足首次重大疾病保险金和少儿特定疾病保险金的理赔情形，故向保险公司申请理赔。但没想到的是，申请理赔却被拒绝。浦某与保险公司协商无果，无奈之下，起诉至法院，要求保险公司支付保险赔偿金共计155万元。

　　保险公司称，孩子虽确诊肌营养不良症，但其未进行肌肉组织活检，且无证据证明其自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。所以其确诊的疾病没有达到保险合同约定的严重程度，不属于重大疾病保障范围，不予理赔。

　　经过法院审理，一审法院判决认定原告所患的杜氏肌营养不良症属于案涉保险合同约定的重大疾病保障范围，保险条款中列明的“二次限定”条款，实质缩小了保险责任范围，属于免责条款，保险人未尽提示说明义务时，该条款对被保险人不发生效力，故保险公司应当赔付原告首次重大疾病保险金80万元及少儿特定疾病保险金75万元，共计155万元。保险公司不服上诉，二审法院驳回保险公司的上诉，维持原判。

　　什么是重疾险的“二次限定”条款

　　在重疾险中，重大疾病定义条款常对哪些疾病属于重大疾病进行限定，限定条件往往涉及疾病的严重程度、治疗方式、诊断标准等。比如对I型糖尿病进行“二次限定”，要求满足下列至少1个条件：（1）已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。本案中，保险公司对杜氏肌营养不良亦进行了“二次限定”，即须满足下列全部条件：肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　这种“二次限定”条款对投保人有效力吗

　　“二次限定”条款有的并不符合通行的医学标准，极大地限缩了该疾病范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，保险人以此定义免除或减轻了应负担的保险责任，应视为免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对于免责条款，保险人需提示及明确说明。保险公司应就此向投保人履行提示和明确说明义务，若未尽提示说明义务，则该限定条件对被保险人不发生效力。

　　重疾险对于疾病的定义和医院诊断不一样怎么办

　　《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准……被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”对重大疾病定义的限定，应当是对疾病严重程度的标准性判断，比如是否严重影响身体健康与生活质量；而诊断标准符合通行医学标准即可，不应限定必须出现某一种临床表现或采用某一种诊断方式确诊。

　　为实现重疾险兜底作用，保险公司该怎么做

　　跟上医学发展趋势不仅是行业监管要求，更是保险公司正常运营的基础和必然选择。医学的发展让以前不明原因的症状逐渐获得明确的认识及定性，技术进步也使得人们可以采用无痛、无创的方式来确诊疾病，如果保险合同理赔设定跟不上这些变化，一方面会直接损害被保险人的合法权益，另一方面也影响保险公司合同条款的效力，损害保险行业形象。因此，建议保险行业紧随医疗技术的进步，及时修改、更新保险条款中关于疾病的确诊方式和理赔条件的约定，使得疾病诊断标准符合通行的医学诊断标准，确保条款约定符合社会实际。人身保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司也不应以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付，从而兼顾被保险人合法权益及社会公共利益。

　　为了维护自身合法权益，重疾险消费者该怎么做

　　投保人应当依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定履行如实告知义务，投保时仔细阅读保险条款，对条款中不理解的内容要及时向保险人进行询问，应当特别关注保险范围、保费缴纳、责任免除条款等内容。发生纠纷后，注意保存相关证据，如保单、保险合同条款、理赔材料、拒赔通知等，必要时可通过诉讼维护自身合法权益。