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　　具有多种疾病的高龄老人因交通事故致损，其综合损害结果与交通肇事行为的因果关系如何判定？本案例从侵权行为是否为损害后果的直接诱因、损害后果在侵权行为发生前是否显现、个人体质情况的参与度等方面予以综合论述。

　　【裁判要旨】

　　交通事故导致特殊人群（体质）损伤的，若侵权行为是损害后果的直接诱因，不发生侵权行为即不会产生损害后果的情况下，其个人体质或疾病只是一种风险因素，侵权行为发生前并未显现出损害后果，个人体质情况的参与度不予考虑；若个人体质或疾病在侵权行为发生之前损害已经显现，侵权行为只是加重了同一损害，则应当考虑参与度。

　　【诉辩主张】

　　1.原告王某诉称

　　王某诉称，2012年6月24日，在北京市海淀区航材大道温泉二中门口北侧，其骑自行车与赵某的雇员赵某1驾驶重型专项作业车相撞，造成王某受伤，车辆损坏。事故经交通部门认定赵某1负全部责任，王某无责任。事发时赵某1所驾车辆在保险公司投保了交强险及50万元的商业三者险。事发时王某虽已79岁，但身体硬朗，而被告方自事故发生至今，未对王某进行分文赔偿。为此，原告特诉至法院，要求赵某、保险公司赔偿医疗费、二次手术费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等相关损失。

　　2.被告赵某与保险公司辩称

　　赵某辩称，我对事故事实及责任认定无异议，赵某1是我的雇员，事发时是在为我从事雇佣行为，对王某合理合法的损失我同意承担赔偿责任。赵某1所驾车辆在保险公司投保了交强险和50万元的商业三者险，要求法院一并处理。

　　保险公司辩称，我公司对事故事实及责任认定无异议，赵某1所驾车辆我公司投保交强险及50万元不计免赔的商业三者险，此次事故发生在保险期限内，我公司同意按照保险条款赔偿王某合理合法的损失，但王某的部分伤情与此次事故无关，治疗期限过长，治疗费用过高，且医疗费应当扣减非医保用药。

　　【事实和证据】

　　法院经审理查明：2012年6月24日，在北京市海淀区航材大道温泉二中门口北侧，王某与赵某1驾驶车辆相撞，造成王某受伤，车辆损坏。事故经公安机关认定，赵某1负全部责任，王某无责任。赵某1所驾车辆在保险公司投保了交强险及50万元的商业三者险（不计免赔），此次事故发生在保险期限内。

　　王某于2012年6月24日到北京积水潭医院就诊，急诊初步诊断：骨盆骨折，股骨干骨折（右），头颅外伤后神经症性反应。2012年6月25日至2012年6月26日住院治疗，出院诊断：骨盆骨折，股骨干骨折（右），急性冠脉综合征。

　　之后，王某多次在北京积水潭医院、北京老年医院住院治疗，相关既往史记载及出院诊断包括：急性冠脉综合征，冠状动脉性心脏病，窦性心律，心功能Ⅱ级，肺部感染，骨盆骨折，右股骨干骨折，低蛋白血症，电解质紊乱，低钾血症，低钙血症，贫血，肠道菌群紊乱、前列腺增生病10年、胆囊炎、反流性食管炎，肝功能异常，动脉硬化，高脂血症，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性左心衰，脑梗死，前列腺增生，右股骨干骨折术后，骨盆骨折，骨质疏松，便秘，失眠等。医嘱服用药物包括给予奥美拉唑抑酸，马来酸桂派齐特治疗脑梗死，亮菌口服液消炎利胆，佐匹克隆、劳拉西泮、艾司唑仑改善睡眠，亮菌口服液消炎利胆，复方甘草酸苷保肝降酶，百乐眠、劳拉西泮、艾司唑仑改善睡眠，芪蓉润肠口服液、便通胶囊通便，叶酸、甲钴胺、蔗糖铁纠正贫血，桉拧蒎肠溶软胶囊化痰等。

　　双方对王某的伤情与此次交通事故之间的因果关系存在争议。赵某、保险公司仅认可王某的“骨盆骨折、右股骨干骨折、多发创伤、脑部外伤”伤情与交通事故有关，其余伤情均与交通事故无关。保险公司申请对王某的“头颅外伤后神经症性反应”伤情与交通事故之间的因果关系及参与度进行鉴定，王某申请对其“腹部外伤、肺部感染、低蛋白血症、低钾血症、电解质紊乱、低钙血症、急性胰腺炎、急性冠脉综合征”伤情与交通事故之间的因果关系及参与度进行鉴定，鉴定机关针对不同项目，作出了参与度100%、参与度20-40%、参与度0%的鉴定意见。

　　后保险公司申请对王某的医疗费合理性进行鉴定，鉴定机关分别就王某不同期间的治疗情况与本次事故之间的关联性给出了关联性不一的鉴定意见。

　　【判案理由】

　　法院经审理认为：本案中，双方的争议焦点主要在于原告治疗的各项伤情与交通事故之间的因果关系及相关治疗费用的合理性，本案审理历时三年有余，大部分时间花费在了与因果关系鉴定、医疗期合理性鉴定、医疗费合理性鉴定相关的程序事宜中，究其根源，在于双方之间缺乏互信互谅的良好心态，涉案交通事故发生时原告已年近八十高龄，在事故中遭受了较为严重的外伤，对于这种高龄受害者，交通事故往往容易诱发其他疾病或在治疗过程中引发其他不适症状，被告对原告的治疗过程应秉持宽容理解之态度，原告亦应本着实事求是的态度主动扣除与交通事故无关的治疗费用，双方互谅互让，纠纷才能得到及时化解。

　　现王某主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费过高，法院参照因果关系及医疗费合理性的相关鉴定意见并结合其治疗经过、各治疗阶段的花费情况酌情判定，需要指出的是，对王某与此次交通事故存在部分因果关系的伤情，王某虽主张不应考虑参与度而应当得到全部赔偿，但是，本案中王某的伤情并非只有事故外伤及存在部分因果关系的伤情两种形态，除了事故外伤及存在部分因果关系的伤情外，还存在与此次交通事故无关的伤情，包括经鉴定意见认定的急性胰腺炎，以及庭审中王某自认的胆囊炎、反流性食管炎、动脉硬化、冠心病、高脂血症、脑梗死、消化性溃疡、慢性胃炎、胆囊结石、前列腺增生、便秘等伤情，王某的治疗及康复过程包含了治疗与交通事故无关伤情的部分，故在认定王某因此次交通事故造成的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费的合理金额时，应当综合予以考量，而不是完全不考虑其自身疾病的参与度情况。

　　另外，对于三期评定及合理医疗期评定的鉴定意见，因其所依据的伤情仅为股骨干骨折及骨盆骨折，但根据因果关系及医疗费合理性的鉴定意见，王某除股骨干骨折及骨盆骨折外，尚有其他伤情与交通事故存在直接或间接因果关系需要治疗，故在认定王某医疗费、住院伙食补助费、营养费及护理费的合理金额时，应当综合考虑王某的伤情与交通事故之间的因果关系及其实际治疗经过，故对营养期、护理期及合理医疗期的鉴定意见法院不作为定案依据。

　　【定案结论】

　　法院判决如下：

　　一、中国人民财产保险股份有限公司廊坊市分公司于本判决生效后七日内：在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿王某医疗费、住院伙食补助费、营养费一万元，护理费、残疾赔偿金、辅助器具费、交通费、精神损害抚慰金九万二千七百五十五元二角五分，财产损失费五百元；在机动车第三者责任商业保险范围内赔偿王某医疗费、住院伙食补助费、营养费十五万三千八百三十三元零七分；以上共计二十五万七千零八十八元三角二分。

　　二、驳回王某其他诉讼请求。

　　【解说】

　　该案例主要涉及的问题是高龄老人的自身疾病与交通事故之间的因果关系及参与度如何认定，如何适用最高人民法院第24号指导案例确立的“特殊体质”裁判规则。

　　1.认定因果关系的审理思路

　　首先，法官应当全面细致的阅读受害人的住院病案，准确把握治疗过程。本案受害人系高龄老人，本身患有胆囊炎、动脉硬化等多种疾病，而交通事故外伤往往容易加重高龄老人的原有疾病，或者诱发高龄老人的其他疾病，以及在治疗过程中引发其他不适症状，也极易产生医疗期长、治疗的疾病种类多、治疗费用高、家属情绪激动等现象，从而导致双方就因果关系、治疗费用合理性、合理医疗期等问题产生重大分歧，矛盾日益加深。

　　反映到案件审理的角度，以上情况往往会引发多项鉴定，鉴定涉及的伤情种类多、诉讼周期长，鉴定意见也会同时出现全部因果关系、部分因果关系、无因果关系等多种形态，所以，无论是鉴定程序的引导、举证责任的分配、鉴定意见的采纳、因果关系的认定以及最终损失金额的计算等每一个审理环节，都需要以法官准确把握受害人的治疗经过为前提。只有法官掌握了受害人每一阶段治疗的详细信息，包括医院的收治原因、收治科室、会诊意见、是否转科、住院期间的治疗方案等，才能从容的推进诉讼程序的进程。

　　其次，通过法庭询问，固定双方争议的伤情。对于动辄十几种甚至几十种的涉案伤情，在鉴定之间务必要求双方明确争议的伤情，以确保启动鉴定程序的必要性及鉴定事项的准确性。

　　第三，合理分配举证责任，引导双方积极配合鉴定。在双方明确争议的伤情后，根据双方的意见，结合受害人的治疗经过、医学常识等因素，合理分配鉴定项目的举证义务人。实践中，囿于各种伤情成因的复杂性以及医学发展、检材充足度等因素的限制，亦经常出现鉴定机构无法得出鉴定意见的情况，或者出现某一方当事人拒绝预交鉴定费用，导致鉴定无法正常进行等情况，所以在委托鉴定之前，有必要确定鉴定项目的举证义务人，并向双方当事人释明举证责任分配的理由以及拒不配合鉴定程序的法律后果，引导当事人积极配合鉴定工作。

　　2.如何正确适用“特殊体质”规则以及是否适用参与度需要考量的因素

　　最高人民法院第24号指导案例确立了“特殊体质不减轻侵权责任”裁判规则。这与侵权法学说上众所周知的“蛋壳脑袋”规则的精神基本一致，即不能以受害人的特殊体质与侵权行为竞合为由减轻侵权人的责任，而应由侵权人就扩大的损害负责。绝大部分国家和地区就该问题均持相同或相似立场。但是，这一规则的适用仍然与我国的侵权案件审判实践存在一定的隔阂，在该指导案例公布之前，各地法院无论是对交通事故案件还是医疗事故案件，多采用“参与度”模式用以确定赔偿责任的比例，即考量损害后果与受害人原有疾病状况之间的关系，确定侵权行为对损害后果的原因力大小，从而确定相应比例的赔偿责任。在指导案例公布之后，如何正确适用指导案例确立的规则，一度成为困扰基层审判实践的难题。

　　笔者认为，由于交通事故的形态多样，实践中应根据实际情况对“特殊体质”规则的适用保留一定的斟酌空间，以保证责任承担结果的公平性及社会可接受度。一种较为现实的考量路径是：（1）如果侵权行为是损害后果的直接诱因，不发生侵权行为即不会产生损害后果的情况下，其个人体质或疾病只是一种风险因素，侵权行为发生前并未显现出损害后果，个人体质情况的参与度不予考虑。（2）如果个人体质或疾病在侵权行为发生之前损害已经显现，侵权行为只是加重了同一损害，此时应当考虑参与度。

　　本案中，因原告的每次住院治疗既有治疗事故伤情的部分，亦有治疗与交通事故有部分因果关系及无因果关系的部分，故应当结合其每次住院治疗的诊疗经过，考虑参与度系数。

　　3.处理高龄老人交通事故案件的优选思路

　　本案中，因双方积怨较深，丧失相互信任的基础，最终未能调解结案，而是进行了旷日持久的鉴定，双方均付出了高额的时间及金钱成本。但是，根据笔者审理涉高龄老人交通事故案件的经验，有步骤、有指导的专业调解仍然是处理该类案件的优选思路。具体而言，成功率高的调解主要涉及如下两个方面：

　　（1）分阶段、分类型的调解思路。首先，调解不一定能够一次成功，但是这并不影响在质证之后、鉴定之前、取得鉴定意见之后等各个节点进行多次调解，大部分案件在取得鉴定意见之后会出现较大的调解可能性。其次，调解不一定要求最终形成明确的赔偿金额，对于因果关系、参与度或者医疗费用合理性、三期期限等每一个争议问题，经过努力都有可能形成一定范围内的调解意见，从而可以起到减少案件鉴定周期、缓和双方矛盾程度等有益作用，法官可以就双方无法达成和解的部分尽快做出裁判。

　　（2）提供准确的调解方案并释明计算依据、法律风险。涉高龄老人交通事故案件，往往损害后果较大，争议问题较多，对该类案件的调解需要法官给予双方专业、准确的调解方案，一般应包括保险责任的承担、事故责任的比例、各项损失项目的计算标准及大致的赔偿总额等，并向双方当事人释明法律规定、司法实践标准、双方面临的法律风险、调解对双方的好处等，也就是说尽量让双方当事人做选择题，而不是问答题。如果法官仅仅给予粗略的调解方案，或者让双方当事人自行计算调解金额，往往难以促成双方达成和解。